Хмельницький терапевт пояснив, як лікують пацієнтів з COVID-19

Хмельницька міська  лікарня від вересня приймає пацієнтів з COVID-19. Для цього пристосували два відділення. Станом на 13 листопада у закладі перебуває 107 осіб з коронавірусною хворобою та ще 14 – з підозрою.

За два місяці тутешнім медикам довелося освоїти нові методи лікування. Адже COVID-19 часто викликає бурхливу імунну реакцію. У яких пацієнтів перебіг захворювання найскладніший? Чим можуть бути небезпечні антибіотики? Як паніка впливає на загальне самопочуття? Про це в ефірі програми “Кава з аналітиком” розповів терапевт лікарні Андрій Жуковський.

У чому особливість перебігу covid-19? Ви стикалися з чимось подібним раніше?

Ми помітили, що при цьому захворюванні розвивається пневмонія чи пневмоніт з дихальною недостатністю, які погано реагують на антибіотикотерапію. А хворі загалом більше потребують кисневої терапії, ніж антибіотиків.

Хто зараз потрапляє до лікарні? Це винятково пацієнти з важким перебігом?

Є  наказ МОЗ від 17 вересня, де чітко перелічені покази до госпіталізації. Зокрема, це критерії сатурації (насичення крові киснем – ред.),  наявність температури, яку не вдається контролювати класичними жарознижувальними препаратами більше, ніж на дві години. А також наявність важкої супутньої патології.  

Чи часто буває: людина хоче потрапити до лікарні, а ви їй відмовляєте? Тобто наполягаєте, що вона не потребує госпіталізації.

Так, такі моменти також бувають  Одразу хочу сказати: ковід – це не смертельна хвороба, вона піддаєтеся лікуванню. 80-90% хворих мають легкий перебіг захворювання. А багато хто дізнається, що колись перехворів, навіть того не відчуваючи (за результатами ІФА на антитіла класу G – ред.). Невисока температура чи незначний кашель – не показ для госпіталізації.

У нас є відпрацьований механізм. Хворі, які звертаються – це ті, яких направили сімейні лікарі, або яких привозить швидка. Цих людей оглядають   і приймаються рішення, чи потребують вони госпіталізації. Якщо дуже складний перебіг, пацієнт потрапляє  у реанімаційне  відділення. Із середнім та важким – госпіталізуються у відділення ковідної інфекції №1 і №2.

Які супутні захворювання найчастіше мають госпіталізовані з covid-19?

Найчастіше це – цукровий діабет. Також хронічні захворювання легень, серцево-судинні недуги. Але бувають і молоді люди без супутніх патологій віком до 30-40 років з важким перебігом. Вони зізнаються, що вперше у житті лягли у лікарню.

Це пов’язано з аномальної реакцією імунної системи?

Так, це така індивідуальна реакція. Як свідчить досвід, дуже часто хворіють сім’ями. І часто у родичів перебіг різний. Наприклад, недужає син і мама. А чоловік і донька можуть не хворіти. Можливо, і навпаки.

Хто ваш найстарший і наймолодший  пацієнт?

Найстарший – 98 років. Зараз лежить 91-річний “хлопець”. Наймолодший – 26 років.

З якою віковою категорією ви найчастіше зустрічаєтеся?

40-50-річні. Це активні люди, які багато працюють і у яких гарно розвинена імунна система. Чомусь саме у них атиповий перебіг хвороби.

Ви згадували пневмонію та пневмоніт. Чим вони різняться?

Класичне визначення: пневмонія – це бактеріальна інфекція, яка вражає альвеоли із накопиченням секрету в альвеолоцитах  (клітини плаского епітелію, який вистеляє  стінки легеневих альвеол – ред.). А пневмоніт – це запалення сполучної тканини самих легень. Виникає воно зазвичай при алергічних захворюваннях. Симптом «матового скла», про який зараз всі знають, це якраз ураження сполучної тканини.

За сутністю пневмоніт – це реактивна реакція організму на COVID-19. При ньому порушується обмін кисню у легенях і виникає гіпоксія. І вже на цьому фоні приєднується мікрофлора. В принципі, будь-яка вірусна пневмонія згодом стає бактеріальною.

Тобто найчастіше пневмонії викликані стрептоком?

На жаль, у нас нема можливості сіяти мікробіологічно. Але із врахуванням епідеміологічних даних по нашій території, то більшість випадків спричинені дійсно стрептококом.     

Комп’ютерна томографія – єдиний можливий метод діагностики уражень легень при ковіді? Чи рентген також доцільний?

Комп’ютерна томографія – золотий стандарт, тому що вона показує ступінь ураження легень. А це є, до речі, критерієм для госпіталізації. КТ показує стадію розвитку коронавірусної хвороби – симптом «матового скла», фіброз.

Чи використовується для обстеження легень такий метод діагностики, як ультразвукове дослідження (УЗД)?

На даний момент у нашій лікарні ми такий метод для обстеження легень не застосовуємо. Якщо будуть протоколи й чіткі критерії для діагностики, тоді все може змінитися.  

Чи завжди COVID-19 дорівнює проблеми з легенями: пневмонія або пневмоніт?

Не завжди. Може бути вторинний міокардит, ураження кишківника, головного мозку, васкуліти. Тобто іде ураження судин. Там, де воно найбільше, звідти й основна симптоматика.

Інші віруси так не вражають організм? Наприклад, ті, які можуть викликати ГРЗ, – аденовірус, грип, РС-інфекція?  

Ні, там інша клініка.

Зараз чимало лікарів кажуть, що стикаються з антибіотикорезистентністю у пацієнтів (стійкість до дії антибіотиків – ред.). Чи виправдане, на вашу думку, призначення антибіотиків одразу ж, коли хвороба тільки починається?

Хочу підкреслити: профілактично для уникнення приєднання бактеріальної інфекції антибіотики не призначаються в жодній країні світу і у жодному протоколі. Ознаки приєднання бактеріальної інфекції: температура, кашель з виділення гнійного мокротиння, загальний аналіз крові, де багато паличкоядерних лейкоцитів. Також при ковіді використовується прокальцетонін (біомаркер для диференціювання бактеріальної інфекції – ред.)

До речі, буває, що при проблемах з легенями антибіотики не призначають?

Так. У мене були пацієнти, які досить агресивно лікувалися антибіотикотерапією без результату. Після госпіталізації я обмежив їм антибіотики. А також призначив препарати, які нейтралізують побічні дії антибіотиків, і вони чудово почувалися.

Чи всі госпіталізовані, навіть ті, що не стикалися з утворенням тромбів, зі складним перебігом потребують призначення антикоагулянтів?

Так, на жаль, потребують усі. Тому що при васкулітах підвищується коагуляція крові, виникають тромби. Причина смертельних випадків -тромбози: у випадку із серцем – інфаркти, з головним мозком – інсульти, з легенями – тромбоемболія легеневої артерії. У протоколі передбачене таке  обов’язкове обстеження, як  коагулограма та показник Д-димер (білковий фрагмент, що утворюється при розчиненні згустку при згортанні крові – ред). У всіх хворих на ковід ці показники підвищуються.

Чи доцільне призначення таких препаратів при легкому перебігу COVID-19 та відсутності показів для госпіталізації?

Ні, не доцільне.

У протоколі лікування також присутня гормональна терапія. Зокрема, часто призначають «Дексаметазон», який вже багато разів критикували деякі медики…

У випадку з «Дексаметазоном», думаю, таке призначення виправдане. Тому що він впливає на імунну відповідь, на васкуліти, на тромбоутворення.

Цей препарат призначений для того, щоб пригнітити імунну відповідь. Чому важливо це зробити?

Тому що у патогенезі цього захворювання основні проблеми виникають не від самого вірусу. Вірус прийшов, викликав імунну відповідь, і за 10 днів його вже нема. Запущені ж ним процеси тривають досить довго. А гормони якраз і є найсильнішими протизапальними засобами, які пригнічують імунну систему.

Чи є випадки перебігу хвороби, які вас здивували?

Перебіг COVID-19 важко спрогнозувати. Часто до лікарні потрапляють люди, у яких КТ показує до 80-90% ураження легень, занижену сатурацію. Але після лікування згідно з протоколом вони за три тижні із сатурацією 96-95% виписуються абсолютно здоровими. А бувають випадки, коли сатурація 93-94% , температура 37,5, яка не викликає занепокоєння, а за декілька днів вже важкий перебіг.

Коли людина дізнається про позитивний ПЛР, починає сильно хвилюватися. Наскільки паніка впливає на перебіг хвороби? 

Є таке, і, переважно, у жінок. Можливо, вони емоційно більш лабільні. На сприйняття впливає й інформація з медіа про «смертельний» вірус. Коли людина дізнається, що інфікована, вмикається інстинкт самозбереження та виникає бажання бути неодмінно госпіталізованою до лікарні. Таким людям озвучую показники: сатурація, аналіз крові, температура – все у нормі. І навіть тоді деякі кажуть: «Ні, я буду тут. А раптом може щось статися». Таких людей особливо багато було спочатку. Зараз їх дещо менше, оскільки все ж люди побачили, що ця хвороба виліковна.